Université Paris X - NANTERRE

Maîtrise : Histoire de l'administration publique

(1er semestre de l'année 2000-2001) - 2e partie, titre II, chapitre 1, section IV


(Rappel :
Chapitre 1 : Les professions de santé)

 

 

¶ IV - XXe siècle : pouvoir médical et catastrophes sanitaires

 

Au XXe siècle, la médecine doit être envisagée dans un contexte de mondialisation. L'apparence est très positive, puisque la santé semble être prise en considération dans une perspective planétaire. En fait l'Occident conserve une approche égoïste de la défense sanitaire.

Pendant très longtemps, les relations internationales ont été, dans le domaine sanitaire, proches des comportements de belligérance. Pour les Etats chrétiens, le mal venait le plus souvent des pays d'Islam ; d'où une surveillance particulière des bateaux venant d'Afrique du Nord et du Proche Orient : ils ne pouvaient accoster qu'à Marseille et à Toulon pour y subir une quarantaine. Pour ces pays la surveillance était permanente, alors que, pour les ports recevant les bateaux venant d'Amérique, celle-ci était exceptionnelle. En outre, les pays occidentaux ne se sont pas souciés, jusqu'au XXe siècle, des maladies qu'ils transmettaient aux autres pays. Les peines étaient de la plus grande sévérité (canonnades, peine de mort contre les capitaines) pour faire respecter les règles de quarantaines et en général tout ce qui concernait le cordon sanitaire. En 1832, le choléra, une maladie que l'Occident ne connaissait pas, démontra par ses hécatombes l'inefficacité d'une telle législation. La France et les autres pays occidentaux décidèrent alors d'aller surveiller le mal à sa source, en envoyant des observateurs sanitaires dans les ambassades, et mettant en en place une concertation quasi permanente : 11 conventions entre 1851 et 1907, et installant à Constantinople et à Alexandrie des conseils sanitaires internationaux (en fait occidentaux) pour surveiller le Bosphore et le canal de Suez.

Les deux Guerres mondiales ont démontré que la sécurité du monde était d'abord menacée par l'Occident. A cela s'ajouta, le désastre épidémique de la grippe espagnole, épidémie causée par la guerre et qui tua plus que celle-ci. C'est pourquoi les institutions de paix se doublèrent d'organisations sanitaires : le Comité d'hygiène de la SDN, puis l'OMS en 1948, dont la charte fait de la santé un droit de l'homme. L'humanité serait-elle désormais dans la situation idyllique de ne voir plus que dans l'espace le mal venu d'ailleurs? En 1898,
La guerre des mondes de Wells montrait l'invasion des Martiens arrêtée par ces derniers défenseurs que sont nos microbes (en 1969 les conquérants de la lune durent subir une quarantaine).
Malheureusement, l'épidémie de sida montra la persistance des vieux réflexes : voir chez l'humain qui, pour diverses raisons, n'est pas comme soi, le propagateur du mal venu d'ailleurs. Voici, cité par M.D. Grmek (
Histoire du sida), la déclaration d'une ménagère américaine au début de l'épidémie :

"Cette maladie affecte des hommes homosexuels, des drogués, des Haïtiens et des hémophiles : grâce à Dieu elle ne s'est pas encore propagée parmi les êtres humains."

En fait, le vice majeur du système est la domination de la santé mondiale par les laboratoires pharmaceutiques, c'est à dire par les lois du marché, qui font de la lutte contre le sida et le paludisme des questions non prioritaires, parce que concernant essentiellement des pays pauvres ou, en d'autres termes des clients non solvables.

C'est pourquoi, en renvoyant pour le reste à l'immense littérature sur les triomphes de la médecine, nous retiendrons surtout les grands drames sanitaires qui ont marqué ce siècle.

 

§ 1 - Le B.C.G. et le procès de Lubeck

 

  • C'est entre 1920 et 1930 que se constitue en France une structure gouvernementale destinée à la santé publique. Pour aboutir en 1930 au Ministère de la santé publique, lequel sera ensuite périodiquement absorbé par d'autres départements ministériels, l'administration de la santé publique dut subir la concurrence de l'Institut Pasteur qui se comportait parfois en administration de la santé et en institution internationale. Association privée, créée en 1888 grâce à une collecte internationale, l'Institut Pasteur était devenu, au début des années 1920, un centre de recherche, un laboratoire industriel, un hôpital et une institution créant des succursales en France, dans les colonies et à l'étranger. Du fait de son activité industrielle et de son implantation internationale, l'Institut Pasteur avait alors un impact que ne pouvait espérer une administration étatique. En outre, il pouvait trouver les moyens de créer, en association avec l'Académie de Paris, l'Institut du radium (en 1908, pour Marie Curie). Le pouvoir de l'Institut Pasteur permet de comprendre, en son point de départ, la problématique d'un siècle dont la confrontation au pouvoir médical aboutit aux procès les plus dramatiques, sans que le problème ne soit définitivement réglé, loin de là.
  • Le procès de Lübeck a mis en cause le vaccin B.C.G. (Bacille Calmette-Guérin) dont on a claironné qu'il avait vaincu la tuberculose, alors que celle-ci, qui redémarre de façon alarmante dans les Pays de l'Est, a été enrayée, surtout par les antibiotiques, trente ans après son invention.
  • Dans les années 1920, L'Institut Pasteur de Paris, avec ses filiales de province et des colonies, s'est comporté en véritable ministère de la santé. A la tête de l'Institut Pasteur de Lille, Calmette, soutenu par l'Institut Pasteur de Paris, considérait comme normal d'utiliser les plus faibles comme sujets d'expérience. Après avoir expérimenté le B.C.G., sur des mammifères, il renonça à l'expérimentation sur les primates (rares et chers). Il sauta donc ce stade pour expérimenter le vaccin sur les enfants de l'Assistance publique. Puis, il vaccina des singes, grâce à des Instituts Pasteur installés dans les colonies. Enfin, il procéda à une expérimentation sur les adultes en utilisant les Africains de l'armée française. L'ensemble se passe de commentaire. A noter que tout ceci se colorait de paternalisme social, au point que les enfants vaccinés, choisis à l'origine, quand ils ne relevaient pas de l'Assistance publique, dans des familles socialement à problèmes (et, dans le projet initial, suivis dans des institutions spécialisées), étaient appelés des "enfants Calmette".
  • Jalousie scientifique ou prudence? Toujours est-il que l'Allemagne était fort réticente. D'ailleurs, des craintes s'exprimaient en France dans les milieux médicaux, réfutées avec arrogance par Calmette. Pourtant, la Commission d'hygiène de la SDN se prononça pour l'innocuité du B.C.G.. C'est alors que deux médecins de Lubeck, appuyés par les instances municipales, décidèrent de pratiquer la vaccination B.C.G. sur une grande échelle. Malheureusement, le vaccin avait été mal conservé et, entre 1930 et 1932, 77 enfants moururent parmi les 256 vaccinés.
    Le procès qui suivit eut un retentissement international considérable. Etaient en cause l'arrogance méprisante de la médecine moderne, mais aussi l'empressement des médecines parallèles et autres charlatanismes à démontrer la dangerosité de la médecine universitaire. Le procès ne condamna pas la vaccination, mais les négligences des médecins et des institutions hospitalières dans l'administration du vaccin.
  • Surtout le Conseil de Santé du Reich publia, le 28 février 1931, un ensemble des directives (des Reichsrichtlinien) devant être signées par tout médecin entrant dans un établissement dispensant des soins. Les principes étaient :
    • le respect de la vie,
    • une évaluation minutieuse des préjudices humains en cas d'expérimentation d'un produit nouveau,
    • l'accord du patient (précaution particulière s'il s'agit d'un mineur),
    • priorité à l'expérimentation sur l'animal.
    • Ne pas profiter de l'infériorité sociale du patient (mise en garde fort significative de l'état d'esprit de l'époque)
  • On peut remarquer que, malgré certains succès remarquables (éradication de la variole), il subsiste toujours une forte opposition aux vaccins dans certains milieux qui doivent se défendre d'être des sectes.
  • En ce qui concerne l'éthique de l'expérimentation médicale, l'Allemagne était sur la bonne voie Malheureusement, les Nazis prenaient le pouvoir deux ans plus tard.

 

§ 2 - La médecine nazie et procès de Nuremberg

  • Les horreurs de la médecine nazie sont désormais bien connues : les chercheurs ont sainement réagi contre la stupidité criminelle des Négationistes. On sait que la médecine allemande a largement collaboré, dans la période hitlérienne, aux divers programmes de stérilisation, euthanasie, génocide (les camps d'extermination fonctionnaient comme des institutions sanitaires).
  • En outre les médecins des camps de la mort pratiquaient l'expérimentation médicale sur des sujets vivants. On soupçonne que dans ces conditions aucun respect n'était accordé aux cadavres. Dans le Bas-Rhin, près du camp de concentration du Struthof, on peut toujours visiter une chambre à gaz et les cuves où étaient conservés les corps destinés aux expérimentations d'un professeur de la faculté de médecine allemande de Strasbourg (la faculté française était repliée à Clermont-Ferrand). On peut imaginer ce qui se serait passé si la médecine avait alors disposé des actuelles connaissances et techniques dans le domaine des greffes d'organes.
  • En 1945 et 1946, deux Tribunaux furent créés à Nuremberg. Le premier, le Tribunal militaire international, jugea les politiciens hitlériens. L'autre, jugeant les médecins nazis, fut amené, comme les juridictions d'Ancien Régime lorsqu'elles constataient une lacune législative ou réglementaire, a prononcé en 1947 un "arrêt de règlement" connu sous le nom de Code de Nuremberg . Ce texte était destiné à devenir une charte internationale de l'éthique médicale. Les principes en étaient :
    • le consentement éclairé du sujet expérimental,
    • la nécessité d'un impératif majeur pour l'expérimentation
    • l'antériorité de l'expérimentation animale
    • éviter les souffrances et a fortiori la mutilation, l'invalidité ou pire.
  • Il serait fort regrettable que soient confirmées les accusations portées aujourd'hui par certains médias contre des expériences au sein de l'armée américaine alors que les U.S.A. sont à l'origine de cette charte.

§ 3 - A l'ère des contamination massives : les procès du sang contaminé

  • La crise dite de la "vache folle" appartient malheureusement à l'actualité, mais son étude relève plus de la sécurité alimentaire (envisagée plus loin) que de l'histoire institutionnelle des professions de santé. A revanche l'historien du droit a beaucoup à dire sur le drame du sang contaminé.
  • Les procès de sang contaminé présentent la particularité, au moins en France, de mettre en cause autant les juristes que les médecins. Depuis que le drame est devenu une affaire d'Etat, les spécialistes du droit public occupent largement le terrain éditorial et médiatique, laissant dans l'ombre le fond du problème, qui relève à la fois du droit privé et de l'histoire du droit et qui met en cause la civilisation occidentale fondée sur le droit civil des Romains, lequel a fondé nos concepts juridiques.
  • Réalise-t-on réellement qu'avant les années 1990 le sang de la transfusion sanguine n'avait en France aucune existence juridique?
    Une chose aussi énorme laisse entrevoir que, face à la défection du droit, le drame du sang contaminé relevait nécessairement d'un registre supérieur. Disons qu'il est ici question d'un accident de civilisation.
  • Il faut, pour réaliser ce qui s'est joué, considérer d'abord ce qu'est l'oeuvre majeure de la civilisation occidentale : asseoir sur le droit une reconstruction du monde. Tout ce que le système juridique de l'Occident a hérité de l'Antiquité était fondé sur l'exercice de la capacité humaine de créer dans le seul domaine où la fiction pouvait devenir la vérité : le monde immatériel. C'est ainsi que la civilisation occidentale a réellement reconstruit le monde : les réalités naturelles (les res du réel) y sont devenues des "choses dont il est question dans un rapport de droit" (des causae , des causes dans le sens judiciaire du terme), et les être humains furent transformés en "masques" (en latin, la persona signifiait d'abord le masque), à savoir ces êtres artificiels que nous appelons des personnes. Dans un tel système, les personnes étaient des sujets de droit et les choses ne pouvaient qu'être des objets de droit.
    Tout ceci a très bien fonctionné pendant plus de deux millénaires, jusqu'à ce qu'un fait majeur, considéré longtemps comme sans conséquence juridique, se révèle soudain comme porteur d'abomination. Je veux parler du fait que la seule chose qui n'avait pas été recréée par droit était... le corps humain.
  • Dans les années 1940, les premiers procès mettant en cause la contamination par le sang (il s'agissait alors de la syphilis) ne concernaient pas le sang en tant que chose, mais l'acte de transfusion, plus précisément de transfusion de bras à bras. Il ne pouvait alors s'agir ni d'une vente, ni même d'un don de sang. Il eût été aussi stupide de dire qu'il y avait, juridiquement, un don de sang que de parler de don de sperme dans un accouplement ou de don d'air dans un sauvetage par bouche à bouche. C'est que, lorsque les fluides corporels s'échangent par corps à corps, le droit ne peut y percevoir que des actes mettant en cause des personnes, et non des choses faisant l'objet d'un droit. Tout ceci a été bouleversé par les progrès techniques qui permirent de conserver le sang vivant en dehors du corps humain, de le transformer et de le distribuer en entier ou sous la forme de produits dérivés. Dès lors, les produits corporels vivants existaient dans la nature ; ils devaient nécessairement exister dans le monde du droit.
  • Le vide juridique n'est rien d'autre qu'un synonyme de la liberté. Lorsque le sang humain fut conservé vivant dans l'attente d'être transfusé, il ne fut pas logé dans la niaiserie du vide juridique, mais bien dans la catégorie des choses. En s'en tenant à la rigueur du droit, la question était simple. Tant que le sang était dans le corps humain, il n'avait pas d'existence juridique propre, puisque le corps humain se distingue de toutes les autres choses de la nature en ce qu'il n'est pas recréé dans le monde du droit, mais parce qu'il y est remplacé par l'abstraction juridique de la personne. C'est pourquoi le sang n'apparaissait pas dans la perspective juridique lorsque la transfusion se faisait de bras à bras. Il s'agissait alors, non pas de choses humaines mais d'actes humains : actes de soins pour les médecins, actes de sauvetage pour les donneurs, actes d'acceptation des soins et des secours pour les malades. Mais, conservé vivant en dehors du corps humain, le sang entrait nécessairement dans la catégorie juridique des choses, catégorie fort accueillante puisque les Romains avaient prévu de longue date la sous-catégorie des choses au sujet desquelles on ne pouvait faire aucun acte juridique, et que nous pouvions adapter en sous-catégorie des choses pour lesquelles on ne pouvait faire que des actes juridiques très limités (par exemple, dons et ventes sans bénéfice). Pourtant, l'une des origines lointaines du drame du sang contaminé se trouve dans le refus des juristes d'intégrer le sang de la transfusion dans la catégorie des choses.
  • Après que la loi française du 21 juillet 1952 eut, pour la première fois au monde, organisé la transfusion sanguine, les juristes français se contentèrent de dire ce que le sang n'était pas (une marchandise), mais refusèrent de se prononcer sur ce qu'il était. Les auteurs de la loi de 1952, en refusant que le sang humain n'entre dans la catégorie des choses en tant que "médicament" (J. O., Débats parlementaires , 15/3/1952, p. 1322), étaient loin de se douter qu'il y rentrerait, quatre de décennies plus tard, en tant que "marchandise frelatée" (jugement du 23/10/92 de la 16e chambre correctionnelle du TGI de Paris).
    Ainsi, pendant près de quarante ans, le sang de la transfusion n'appartint ni à la catégorie des personnes, ni à celle des choses. Comme il n'y avait pas d'autre choix,
    il n'existait pas et, lorsque les hémophiles contaminés trouvèrent enfin des juges pour les entendre, ils furent confrontés à des avocats prétendant que reconnaître l'existence juridique du sang était "contraire à la dignité humaine", puisqu'on ne pouvait pas le ranger ailleurs que dans la catégorie des choses (TGI de Toulouse, 16 juillet 1992).
  • Inconnu par le droit, le sang de la transfusion relevait-il d'une quelconque normativité? Il serait trop simple de dire qu'en l'absence d'un classement dans l'une des catégories de la pensée juridique le sang n'était plus soumis qu'à la loi du profit, plus ou moins bien jugulée par la loi de 1952. En fait, le sang se trouvait dans une zone incertaine où les impératifs économiques étaient dissimulés par une mystique du sacrifice mettant en cause des valeurs dont Ernst Kantorowicz a retracé le parcours occidental (Mourir pour la patrie , Paris, PUF, 1984). C'est le médecin canadien Norman Bethune, étrangement méconnu en France, qui, engagé dans les Brigades internationales, pratiqua les premières collectes publiques de sang lors de la Guerre civile espagnole. Lui et son équipe témoignèrent souvent de leur étonnement face à la ferveur sacrificielle de ceux qui vinrent alors donner leur sang (témoignages dans le film documentaire de Donald Brittain).Dans l'histoire occidentale du sacrifice, le don du sang se situe en effet entre le martyre chrétien (Pie XII assimilant au Christ les donneurs de sang) et la mort au combat (loi du 14 avril 1954 contraignant au don du sang ceux qui n'avaient pas fait de service militaire). Ce thème est inlassablement reproduit dans les articles et le courrier des lecteurs de la presse associative des donneurs de sang. On voit, dans cette littérature trop négligée, que le sang contaminé est traité comme un mal venu d'ailleurs, rigoureusement incompatible avec l'idée de sacrifice, et que le véritable ennemi du donneur de sang militant est ce sang artificiel qui, un jour peut-être, le privera de l'honneur d'être sacrifié (voir le mémoire de droit que Cédric Richardet a consacré en 1997, à Strasbourg, aux Associations de donneurs de sang ). S'inscrivant dans la civilisation occidentale entre le martyr et le chevalier, le donneur de sang bénévole est conscient d'appartenir à une aristocratie : j'invite à réfléchir sur ce point en considérant que les donneuses de lait maternel ont été accueillies dans l'élite du bénévolat lorsqu'elles se distinguèrent des catégories sociales dans lesquelles on avait recruté les nourrices (voir le mémoire de Nadine Reiter sur Le Statut juridique du lait maternel ).
    Adhérant fortement au discours mystique des associations de donneurs de sang, notamment dans leurs déclarations à l'occasion de leurs congrès, les autorités politiques et médicales laissèrent dans l'ombre les froides réalités des impératifs économiques. On connaît, hélas! la suite.
  • En se méfiant de toute velléité de refaire l'histoire, il est possible d'indiquer qu'un sang de la transfusion inséré clairement dans la catégorie des choses aurait offert aux transfusés la perspective d'une protection juridique allant de la garantie contre les vices cachés jusqu'à l'accusation d'empoisonnement. S'intercalant entre l'écran de fumée du discours mystique et les abominations de logique économique, le droit des biens appliqué au sang aurait laissé entrevoir aux prescripteurs et distributeurs de produits sanguins des risques judiciaires énormes, alors qu'ils avaient, plus ou moins consciemment, le sentiment rassurant que tout le système de santé était solidaire : rien ne pouvait les atteindre sans que soient mises en cause les plus hautes autorités de l'Etat.
    Faute d'avoir pu être traitée préventivement par le droit, la contamination sanguine est devenue, nécessairement, une affaire d'Etat.

 

 

 


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